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Vaccini in gravidanza: quali fare, sia in previsione, sia durante la gestazione

Il Ministero della Salute ha emanato una Circolare con raccomandazioni ufficiali che includono alcune vaccinazioni per proteggere le donne in gravidanza e il nascituro da alcune malattie.

 

Le vaccinazioni sono uno degli strumenti più vantaggiosi e importanti in Sanità Pubblica, perché prevengono in modo efficace la diffusione di alcune malattie infettive. La Circolare di novembre 2018 (le cui indicazioni sono state aggiornate nel 2019) del Ministero della Salute ha fatto il punto su quali siano i vaccini raccomandati in previsione e durante una gravidanza, e dopo la nascita del bambino.

Si tratta di una puntualizzazione necessaria, perché secondo ricerche citate dalla Società Italiana di Pediatria, meno di dieci donne su cento decidono di vaccinarsi in gravidanza. E succede anche all’estero: per esempio, l'immunizzazione materna contro l'influenza e la pertosse non è stata ampiamente accettata anche negli Stati Uniti, dove il vaccino contro l’influenza è raccomandato alle donne in gravidanza fin dal 2004 e quello contro la pertosse fin dal 2012, ma durante la stagione 2017-2018, solo il 49,1% delle donne in gravidanza ha ricevuto il vaccino influenzale e solo il 54,4% quello per la pertosse (entrambi solo il 32,8%).

Eppure le evidenze scientifiche hanno dimostrato che la somministrazione di alcuni vaccini nelle donne in gravidanza - come quello contro la pertosse o l’influenza – raggiungono il duplice obiettivo di proteggere non solo la mamma, ma anche il bambino nei primi mesi di vita. Durante la gravidanza sono invece effettivamente controindicati i vaccini vivi attenuati, come quello contro il morbillo e la rosolia, ma possono essere somministrati in sicurezza e vanno raccomandati i vaccini cosiddetti inattivi a base di proteine.


Quali sono le vaccinazioni raccomandate durante la gravidanza

La vaccinazione della donna in gravidanza consente il passaggio degli anticorpi materni dalla mamma al feto e permette, quindi, di proteggere non solo la mamma, ma anche il neonato nei primi mesi di vita, fino a quando potrà essere lui stesso vaccinato e continuare a proteggersi con i propri anticorpi. Nel corso di ogni gravidanza, sono raccomandate le vaccinazioni contro difterite, tetano, pertosse e il vaccino anti-influenzale.

Il vaccino contro la pertosse è combinato con quelli contro la difterite e il tetano (e perciò indicato con la sigla dTpa). Sebbene possa essere somministrato durante tutto il periodo della gravidanza, evidenze di studi clinici hanno dimostrato che il secondo e terzo trimestre - tra la 27a e la 36a settimana di gestazione - è il periodo in cui il passaggio di anticorpi materni al feto avviene in modo più efficace. Quindi, per una protezione più efficace del neonato, in linea con queste evidenze, il Ministero della Salute raccomanda che questa vaccinazione venga svolta al 3° trimestre di ogni gravidanza, idealmente alla 28ª settimana.

La vaccinazione dTpa è consigliata anche se la futura mamma è già stata vaccinata, o sia in regola con i richiami decennali, o abbia già contratto la pertosse in passato, poiché altrimenti non potrebbe trasmettere al feto una quantità di anticorpi materni sufficienti per proteggerlo, dal momento che questi si esauriscono nel tempo.

La vaccinazione, quindi, difenderà la mamma da difterite, tetano e pertosse e proteggerà il nascituro dalla pertosse nei suoi primi mesi di vita, il periodo più critico e di massima vulnerabilità. È stato infatti più volte dimostrato che le più gravi manifestazioni cliniche e i decessi per pertosse si verificano principalmente nei primi due mesi di vita. Purtroppo, i programmi raccomandati di somministrazione del vaccino contro la pertosse non sono efficaci nel proteggere il bambino durante questo periodo ad alto rischio, anche quando viene utilizzato il programma accelerato che inizia a 6 settimane di età. La vaccinazione in gravidanza, dunque, rappresenta l’unico strumento per proteggere il bambino.

La vaccinazione anti-influenzale, invece, che fino al 2018 nel nostro Paese era raccomandata solo nel secondo e nel terzo trimestre, oggi è prevista in Italia e nel resto del mondo anche nei primi tre mesi di gravidanza: una svolta importante che ha l’obiettivo di garantire la massima protezione possibile alla mamma e al bambino fino ai sei mesi di età, secondo il Gruppo di Studio sui Vaccini della Società Europea di Microbiologia Clinica e Malattie Infettive (ESCMID), e può essere somministrata anche durante l’allattamento.

Sebbene sia noto che la gravidanza è uno dei momenti più delicati nella vita delle donne, sono in molti a non sapere quanto sia pericolosa l'influenza per le donne in dolce attesa: secondo l'Istituto Superiore di Sanità è la quarta causa di mortalità in gravidanza (dopo emorragia, sepsi e disordini ipertensivi). In base a dati Epicentro (il portale dell'epidemiologia per la sanità pubblica), nella stagione influenzale 2017-2018 sono stati registrati 15 casi gravi di influenza confermata in donne gravide ricoverate in una Unità di Terapia Intensiva o subintensiva, con due decessi. Purtroppo la diffusione della vaccinazione anti-influenzale in Italia risulta tra le più basse in Europa.

Infezioni respiratorie come bronchite, polmonite virale e batterica sono le complicanze più comuni dell’influenza in gravidanza che, nei casi più gravi, possono purtroppo portare anche alla morte, specialmente durante il secondo e terzo trimestre della gravidanza – considerati ad alto rischio di complicanze o ricoveri correlati all’influenza - e il primo mese dopo il parto. Se colpita dall’influenza, una donna in dolce attesa, anche se senza patologie sottostanti, corre un rischio tre volte maggiore di contrarre una grave infezione respiratoria, con rischio di ospedalizzazione piuttosto elevato. Il rischio diventa dieci volte maggiore se la donna è un soggetto asmatico. In caso di influenza sono possibili anche complicanze materno-fetali, quali parto prematuro (in quanto l’influenza con febbre alta può comportare la comparsa di contrazioni dell’utero) o parto cesareo con distress fetale. Anche lo sviluppo del feto può essere messo seriamente a rischio: il rischio di morte fetale è da 2 a 4 volte più elevato, mentre è quasi doppio il rischio di basso peso alla nascita. La vaccinazione in gravidanza permette di proteggere i neonati e i lattanti nei primi 6 mesi di vita: diversi studi hanno dimostrato che gli anticorpi contro l’emoagglutinina dell'influenza possono essere trovati nei neonati nati da madri a cui è stato somministrato un vaccino influenzale, suggerendo un efficace trasferimento attraverso la placenta di anticorpi specifici. Allo stesso modo, numerosi studi hanno evidenziato che i neonati e i lattanti al di sotto dei 6 mesi sono la categoria più a rischio di gravi complicanze respiratorie e neurologiche in corso di influenza che, nei casi più gravi, possono persino portare al decesso del bambino. L’Associazione Mondiale per le Malattie Infettive e i Disordini Immunologici (WAidid) sottolinea come l’immunizzazione in gravidanza contro l’influenza rappresenti l’unica arma in grado di proteggere il neonato e il lattante fino a 6 mesi di età, quando potrà essere sottoposto alla vaccinazione. Per le stesse ragioni, il vaccino antinfluenzale è inoltre fortemente consigliato anche durante l’allattamento.


I vaccini che si possono fare in gravidanza

A differenza di quello antinfluenzale, alcuni tipi di vaccini non sono strettamente raccomandati in gravidanza, ma possono comunque essere eseguiti se i benefici superano i rischi, ovvero nel caso in cui la paziente si trovi in una zona endemica. Questo vale per esempio per i vaccini anti-epatite A o anti-epatite B, anti-meningococco, anti-poliomielite, inattivato, così come per i vaccini contro la rabbia, il colera, la febbre gialla o l’encefalite da zecca.


I vaccini da evitare durante la gravidanza

Le vaccinazioni controindicate in gravidanza, solo a scopo cautelativo, sono quelle contro morbillo, parotite, rosolia e varicella. Questi vaccini, contenendo virus vivi attenuati, comportano una minima infezione in grado di provocare una risposta anticorporale materna. Si deve precisare che la controindicazione è a solo scopo cautelativo perché non si sono mai registrati aborti o malformazioni in seguito a somministrazioni accidentali (per esempio durante le prime settimane di gestazione quando non è ancora stata fatta diagnosi di gravidanza). Anche la vaccinazione contro il papilloma virus non è attualmente consigliata durante la gravidanza, poiché non sono stati effettuati, ad oggi, studi specifici. L’eventuale somministrazione accidentale di tali vaccinazioni, sebbene controindicata, non comporta l’indicazione all’interruzione della stessa.


Quando vaccinarsi: prima, durante o dopo la gravidanza?

In previsione di una gravidanza, è assolutamente necessario che la donna sia protetta nei confronti di morbillo-parotite-rosolia e varicella, dato l’elevato rischio per il nascituro, e sia informata sulla necessità di posticipare il concepimento di un mese dopo la vaccinazione. Nel caso una donna non risulti immune durante la gravidanza, è importante che effettui la vaccinazione dopo il parto. Per le donne in età fertile è sempre buona norma seguire l’apposito calendario vaccinale che comporta, oltre alle vaccinazioni sopradescritte, il richiamo decennale della vaccinazione dTpa, anche se quest’ultima va ripetuta nel terzo trimestre di gravidanza. Infine, è bene ricordare l’importanza assoluta delle vaccinazioni non solo per proteggere noi stessi, ma anche per debellare alcune pericolose malattie infettive e proteggere chi non può essere vaccinato.


Bibliografia essenziale

Mazzilli, S., Tavoschi, L., Lopalco, PL., Tdap vaccination during pregnancy to protect newborns from pertussis infection, Ann Ig. 2018, volume 30, issue 4, pages 346-363.
https://doi.org/10.7416/ai.2018.2226

Yeung KHT, Duclos P, Nelson EAS, Hutubessy RCW. An update of the global burden of pertussis in children younger than 5 years: a modelling study. Lancet Infect Dis. 2017;17:974-980.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28623146/

Ministero della salute. Vaccinazioni raccomandate per le donne in età fertile e in gravidanza Aggiornamento novembre 2019.
https://www.trovanorme.salute.gov.it/norme/renderNormsanPdf?anno=2019&codLeg=71540&parte=1%20&serie=null